Hemos hablado varias veces de las confusiones que se producen con
medicamentos debido a su similar apariencia fonética o visual (sound-alike
/look-alike drugs). Se han reportado numerosos casos a los organismos
oficiales, y en el día a día vemos como tanto pacientes como profesionales
sanitarios muchas veces nos confundimos con los nombres de los medicamentos
debido a su similitud.
Hoy dedicamos esta entrada a hablar de los errores de medicación producidos en un tipo especial de
medicamentos, los que están formulados dentro de liposomas.
¿QUÉ ES UN MEDICAMENTO LIPOSOMAL?
Son medicamentos cuyo principio activo se encuentra embebido
dentro de unas vesículas lipídicas de pequeño tamaño (100-200
nm) llamadas "liposomas",
formadas principalmente por una bicapa fosfolípidos.
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Las formas
liposomales de fármacos permiten un
mejor acceso del medicamento al tejido diana, a la vez que los efectos
secundarios se ven reducidos
significativamente con respecto a la forma no liposómica.
Las dosis del medicamento
cuando está formulado en forma liposomal varía con respecto a la normal, siendo
sus requerimientos menores debido a su gran capacidad para llegar a la biofase. Esto
conlleva que en caso de confusión entre medicamentos, el error lleve a
administrar dosis mayores al paciente, y pudiendo provocar así un daño
clínicamente significativo al paciente, incluído la muerte.
La forma de nombrar estos medicamentos únicamente difiere del
principio activo en el "apellido" LIPOSOMAL tras el
nombre del fármaco. He aquí una de las
fuentes potenciales de error.
CASOS REALES
Se han descrito y notificado numerosos casos de errores de
medicación debido a la administración errónea del medicamento "no liposomal", siendo en algunos
casos un error mortal:
1) Amfotericina B
"complejo lipídico" (Abelcet)
- Amfotericina B sulfato sódico de colesterilo (Amphocil) - Amfotericina liposomal (Ambisome)*:
- Caso mortal por
dispensar y administrar Amfotericina B desoxicolato en lugar de Liposomal.
- 2 casos
pediátricos de sobredosis con
Amfotericina desoxicolato (2008).
- Muerte tras 2 dosis
de Amfotericina B desoxicolato a dosis de Amfotericina B liposomal (2006).
- Otro caso
mortal similar a los demás.
*NOTA: En España sólo hay 3
formulaciones diferentes de Amfotericina B comercializadas, no estando la forma
de desoxicolato, que es con la que
se han reportado mayor número de errores.
La doxorubicina es una
antraciclina usada en varios esquemas de tratamiento contra el cáncer, incluidos el de mama, ovario y algunos linfomas y
leucemias. Sin embargo su forma liposomal suele reservarse para Sarcoma
de Kaposi, pacientes con riesgo de desarrollar cardiotoxicidad, etc.
La dosis de Doxorubicina
convencional suele ser de 60-75 mg/m2, mientras de la forma liposomal se
dosifica a 30-50 mg/m2 según la indicación.
Comentar que además de la dosis, estas formulaciones difieren en
la forma de reconstitución/dilución
y en la administración, por lo que una equivocación si que puede resultar
relevante no sólo desde el punto de vista de la dosificación sino también de la
perfusión intravenosa y su estabilidad fisicoquímica.
*Otro fármaco citostático
formulado como liposomal y comercializado en España es la Citarabina (Depocyte).
4) El ISMP estadounidense
alertó acerca de un error
potencial que se podía producir entre la bupivacaína
liposomal y el propofol, en este caso por
el aspecto lechoso que tienen los dos
medicamentos.
MEDIDAS PARA EVITAR ESTOS ERRORES:
- Prescripción por nombre comercial.
-
Resaltar el tipo de formulación con mayúsculas
(LIPOSOMAL ).
-
Usar algún Prefijo junto al nombre del medicamento (Lipo-Anfotericina B, Lip-Doxorrubicina).
Esto es habitual en medicamentos "pegilados" como Peginterferón.
-
Alertas informáticas de dosis máxima.
- Formación y educación a diferentes
profesionales sobre estos medicamentos especiales. Creación de boletines informando de posibles
errores, destacando las medidas para prevenirlos.
- No almacenar
de manera adyacente los 2 tipos de formulaciones (pueden estar por orden
alfabético)
-
Usar carteles o etiquetas que
adviertan del tipo de formulación que es el medicamento.
- Estandarizar la preparación de este tipo de preparaciones en
el área de mezclas estériles de la farmacia, evitando así la preparación en
planta del medicamento y estableciendo así un filtro más en el proceso (doble
verificación).
Otros posibles errores debidos al "Apellido" del
medicamento:
1) Trastuzumab
- Trastuzumab emtasine :
A raíz de esta posible confusión el ISMP cambió el nombre oficial de
Trastuzumab emtasine a ADO-Trastuzumab. Durante los ensayos
clínicos para la aprobación del medicamento ocurrieron dos
errores mortales por este error.
2) Otro caso donde puede
ocurrir alguna confusión o error es con los medicamentos Paclitaxel y Paclitaxel-albúmina (Nab-Paclitaxel). Deben tenerse las mismas
precauciones y medidas preventivas que los fármacos liposomales para
evitar errores de medicación.
Clinical
development of liposome-based drugs: formulation, characterization, and
therapeutic efficacy
Lessons learned from a medication error (Amphotericin B)
Lessons learned from a medication error (Amphotericin B)
(Michael
Richard Cohen. American Pharmacist Associa,
2007)
Se habla de dosis erróneas pero no de la vía de administración. Doy por hecho que siempre es intravenosa. ¿Que problemas podría tener su administración por otra vía?¿y su extravasación?
ResponderEliminarMuchas gracias