Hace unos
meses la Agencia
Española de Medicamentos y Productos Sanitarios comunicó que
una de las dos presentaciones disponibles de Digoxina intravenosa
comercializadas en nuestro país iba a sufrir un desabastecimiento temporal a
nivel nacional debido a problemas de fabricación por parte del laboratorio
(TeoFarma).
Las presentaciones IV que existen
comercializadas en España son :
DIGOXINA
TEOFARMA 0,25 mg/ml 1 ml SOLUCION INYECTABLE
DIGOXINA KERN PHARMA 0,25 mg/ml 2 ml SOLUCION INYECTABLE
Resulta más que evidente que las autoridades sanitarias no deberían permitir la coexistencia en el mercado de presentaciones farmacéuticas tan distintas cuando hablamos de medicamentos de estrecho margen terapéutico.
La cuestión es que a partir del cambio de
presentación se han detectado errores de
medicación en varios hospitales, ya que la Digoxina de Kern Pharma contiene el DOBLE de
principio activo que la de Teofarma.
Estos errores se producen por diferentes motivos tales como la prescripción por ampollas en vez de por "mg", la falta
de información acerca de la existencia de 2 presentaciones diferentes, la mala costumbre de
administrar una ampolla completa en vez de media, la gran carga asistencial que
hace que a veces no leamos adecuadamente el etiquetado de los fármacos, etc...
El caso es que como todos sabemos, la digoxina es
un medicamento de estrecho margen terapéutico, con un perfil de eficacia-seguridad complejo y que además
se ve afectado farmacocinética y farmacodinámicamente por otros medicamentos administrados
concomitantemente. Es por todo esto que se considera a la digoxina como un
medicamento de alto riesgo, siendo necesaria su monitorización para evitar cualquier efecto adverso que pueda producirse. En este caso en concreto, un error contínuo por la administración de la ampolla
de Kern Pharma en vez de la de Teofarma podría llegar a intoxicar al paciente
y tener consecuencias clínicamente importantes para él, pudiendo ser incluso letal.
Desde #StopErroresMed queremos hacer llegar esta
información y concienciar tanto a profesionales prescriptores como al personal
de enfermería que tiene que administrar el medicamento, con el fin de prevenir
este tipo de errores de medicación que son fácilmente evitables.
Para terminar, y como podemos leer en el artículo que enlazamos debajo, desde la
farmacia comunitaria también se puede realizar una labor muy importante en la educación
de pacientes que están en tratamiento con digoxina (y con otros medicamentos de
estrecho margen terapéutico también por supuesto), aportando información
sencilla y útil al paciente a favor de la adherencia terapéutica y la prevención
de errores de medicación. Desde aquí nuestro reconocimiento.
