lunes, 6 de abril de 2015

#Isoapariencia de medicamentos usados en #oncologia

Desde siempre en el blog hemos hecho énfasis en la importancia de los errores que se producen con medicamentos usados en oncología, hoy nos centramos especialmente en el problema de la #isoapariencia que existe entre los envases de medicamentos citostáticos,  la razón de ser de #STOPErroresMed.

Ya hemos comentado que los errores de medicación que se producen con medicamentos citostáticos tienen especial importancia debido su estrecho margen terapéutico y su alta toxicidad. La isoapariencia visual y/o fonética de los principios activos o nombres comerciales y de los envases de estos medicamentos pueden confundir al profesional y ayudar a que se produzca algún tipo de error durante la cadena de uso del medicamento, pudiendo producir algún daño importante al paciente, incluido la muerte.

A pesar de haber sido constatado en la bibliografía numerosos casos de errores por este motivo, continúan existiendo en la actualidad envases similares (como Vincristina y Metotrexato). En algunos casos, además de parecerse en el acondicionamiento externo, son fonéticamente similares (Genoxal-Tronoxal, Cisplatino-Carboplatino, Vincristina-Vinblastina-Vinflunina- Vinorelbina, Doxorrubicina-Doxorrubicina para quimioembolización,  etc. ).

Estas circunstancias aumentan el riesgo de confusión por parte de los diferentes profesionales que están en contacto con medicamentos (y de los pacientes en caso de fármacos ambulatorios) y por consiguiente de que se produzca algún tipo de error de medicación. Normalmente cuando se produce un error de medicación, éste no obecede a una única causa, sino que coexisten varios factores que predisponen a este tipo de error (estrés, personal nuevo, agotameinto, etc).

La importancia de estos errores radica en que la mayoría de estos errores son prevenibles. La labor principal para disminuir este problema corre a cargo de los laboratorios farmacéuticos que diseñan y fabrican los envases, así como las autoridades sanitarias que regulan los medicamentos en España.

En el Reino Unido existen unas guías elaboradas por el NHS en la que se profundiza acerca de las buenas prácticas para el diseño seguro del material de acondicionamiento y etiquetado de medicamentos. Se pueden consultar aquí.


Lamentablemente en España la Ley del Medicamento no recoge  ningún artículo que tenga en cuenta la seguridad del paciente cuando hablamos de envasado de medicamentos, y mucho menos de isoapariencia. Como podéis imaginar tampoco disponemos de unas guías españolas oficiales que "obliguen" a la industria farmacéutica a tener en cuenta a la hora de diseñar los envases de los medicamentos.

Aún así los profesionales sanitarios podemos llevar a cabo algunas medidas para combatir esta dificultad añadida y prevenir en la medida de lo posible estos errores potenciales.

Estas medidas son:

 - Cambiar de laboratorio proveedor en caso de que sea posible cuando dos medicamentos sean similares.

 - Uso de letras mayúsculas para denominar a algunos principios activos que se parezcan entre si (CISplatino-CARBOplatino, DOXO-rubicina-DAUNOrubicina, vinCRIStina-vinBLAStina-vinFLUNina-vinORELBina , etc.).

 - No almacenar de manera contigua medicamentos que se puedan confundir entre sí.

 - Creación de alertas informáticas que alerten de un posible error.

 - Prescripción informatizada mediante nombre genérico y/o comercial según convenga.

 - Establecer el “doble check” rutinas de manipulación y administración de citostáticos.

- Formación específica sobre seguridad, manipulación y administración de medicamentos citostáticosa personal sanitario.

 -Notificación de errores y errores potenciales e implantar programas de prevención de errores en base a ellos.


Os dejamos a continuación algunas fotos más de los medicamentos oncológicos que nos habéis mandado  (mil gracias):










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