Volvemos
a la carga dedicando esta entrada a dos medicamentos citostáticos, se trata de Ciclofosfamida
y su prima hermana la Ifosfamida. En la foto de abajo
observamos como vienen envasados los viales y su similitud.
Estos
2 medicamentos no sólo se parecen en el nombre del principio activo y en el
material de acondicionamiento. Por si esto fuera poco, la cantidad de
medicamento que tienen ambos viales es
de 1 gramo ,
los nombres comerciales son muy parecidos (Genoxal® y Tronoxal®
respectivamente) y se conservan los dos a temperatura ambiente. En lo único que
se diferencian visiblemente es el tamaño
del vial, siendo el Genoxal® más alargado.
Si se produjera un error
en la preparación y se administrara una sola dosis de Ciclofosfamida en lugar de Ifosfamida (paciente pediátrico con
osteosarcoma por ejemplo) lógicamente podría haber consecuencias muy graves
para el paciente, ya que la Ifosfamida
se suele utilizar a dosis significativamente mayores que la Ciclofosfamida.
Decir también que no he
encontrado en la bibliografía ningún ejemplo de este error en concreto (lo cual
no quiere decir que no se haya producido). Como siempre en estos casos, y más
con medicamentos tan peculiares como los
citostáticos, más vale ser prudentes y anticiparnos al error que posteriormente
sufrirlo y pagar las consecuencias. Creo que simplemente
cambiando de color algunas zonas del cartonaje y del vial de Genoxal® y Tronoxal ® ayudaríamos en parte
a prevenir esta posible confusión.
Desde aquí seguimos
insistiendo en la notificación y difusión de este tipo de situaciones, que son
fácilmente evitables y que pueden en un momento dado inducir un error grave de
medicación.
Aprovecho para agradecer a
todos el apoyo y la acogida que está teniendo el proyecto #StopErroresMed , muchas gracias, de
verdad.
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