Errores de medicación en el paciente crítico (VIDEO)

Esta semana hablábamos  acerca de errores de medicación en anestesia. A propósito de ello, nos parecía interesante enlazar un vídeo, en donde los Servicios de Anestesia y Farmacia del Hospital de Albacete, colaboran para impartir una ponencia acerca de errores de medicación en el paciente crítico. Esta charla iba dirigida al personal de enfermería y se centra en hablar del proyecto en el que ambos Servicios participan para disminuir el número de errores de medicación en el paciente crítico.

Desde @Stoperroresmed, nuestra enhorabuena a Esther Domingo (@EstherDCh) y Pablo Cuesta por el trabajo que están realizando y por la colaboración entre ambos servicios.

http://www.chospab.es/enfermeria/sesiones_enfermeria/errores_medicacion.php

Errores de medicación en #Anestesia @SENSARorg @sedar_es

 Los errores de medicación  en anestesia son relativamente  frecuentes , tanto en el proceso de preparación o etiquetado del anestésico, como por infra o sobredosificarlos (el caso Michael Jackson). Sin embargo queremos destacar los errores causados por administrar un medicamento erróneamente, ya que al igual que los medicamentos como los citostáticos (1, 2, 3), traen consigo una elevada morbimortalidad y son de mayor interés para nosotros.

Hablamos de medicamentos (sobre todo Bupivacaína) que habitualmente se administran por vía epidural, por lo que este tipo de errores cuando se producen causan un daño importante al paciente y puede resultar en ocasiones hasta mortal.

En este artículo que enlazamos se relata como administraron Ácido Tranexámico (antifibrinolítico) por vía intratecal al confundirlo con Bupivacaína, ya que como vemos en la foto de abajo las ampollas de estos dos medicamentos se parecen bastante. El paciente sufrió convulsiones a los pocos minutos de administrarle el medicamento, pero afortunadamente  sobrevivió. Sin embargo estuvo ingresado 7 días aunque fue dado de alta sin secuelas neurológicas.

En otro caso similar, donde casualmente también se confundieron las ampollas de Bupivacaína con Ácido Tranexámico, una embarazada perdió la vida al administrar el antifibrinolítico por vía  intratecal en un intento de cesárea urgente. La mujer de 21 años, que estaba en su semana 37 de embarazo había ingresado con sangrados vaginales graves. Afortunadamente los 2 bebés sobrevivieron.

Otro caso de medicamento "look-alike" que se ha administrado accidentalmente por vía epidural en lugar de bupivacaína, es el cloruro potásico, cuyas ampollas tal y como como vemos en la parte inferior guardan un importante parecido entre sí.

En muchas ocasiones (no sólo con anestésicos locales) el error se produce por equivocación en la vía de administración, como por ejemplo podemos leer en esta nota del presidente del ISMP (@ismp1 en twitter ) que describe la muerte accidental de una mujer embarazada a causa de la administración por vía intravenosa de una solución de bupivacaína y fentanilo destinada a vía epidural. En la bibliografía existen bastantes casos similares como por ejemplo éste).

ALGUNOS TIPOS DE ERRORES Y ESTRATEGIAS PARA PREVENIRLOS:

El abanico de errores que se pueden cometer con los anestésicos es amplio:

    - Diferente principio activo por error en la administración.
    - Administración del anestésico con/sin vasoconstrictor, cuando está indicado sin/con .
    - Preparación errónea del principio activo, con una mayor o menor concentración.
    - Errores en el etiquetado o serigrafiado de los productos manipulados.
    - Velocidad de administración

Para intentar prevenir este tipo de errores es conveniente poner en práctica algunos buenos hábitos en el manejo de medicamentos, como pueden ser:

  - Doble chequeo (humano o electrónico) en el proceso de preparación y administración del medicamento .

  - Etiquetado estandarizado y validado, que sea legible y acorde a la normativa ISO de calidad.

  - Evitar el almacenamiento conjunto de determinados medicamentos  (similares en apariencia o nombre), así como almacenar de manera organizada los medicamentos más conflictivos.

   - Uso de bombas de infusión inteligentes que controlan la velocidad de administración.

  - Difusión de campañas informativas a profesionales sanitarios acerca de seguridad y prevención de errores de medicación  (ejemplo)

  -Establecer un sistema de detección y registro de errores para poder analizarlos y poder prevenirlos.

En general, estos errores de medicación, tanto en anestesia como en otras especialidades médicas se subestiman debido a la infranotificación que existe, a pesar de los importantes datos sobre la morbilidad que tienen los errores con medicamentos anestésicos (11,7% morbilidad menor, 4,7 % morbilidad mayor, 0,3% de muerte y en el 4,4% de los casos ocasionan el despertar bajo anestesia).

Para concluir  mostramos un caso de isoapariencia entre 2 medicamentos anestésicos que nos comunicaron desde quirófano:

Bupivacaína 5 mg/mL (INIBSACAIN) y Mepivacaína  10 mg/mL (SCANDINIBSA).

Estos dos medicamentos son anestésicos locales que, entre sus distintas indicaciones se encuentra la anestesia epidural. Se usan ampliamente en el hospital tanto en quirófanos como en plantas de hospitalización.

En este caso como la Mepivacaína tiene una dosis máxima de 400 mg y es usada también en las mismas indicaciones que la Bupivacaína.  En principio no cabría esperar una reacción adversa grave, aunque es complicado preveerlo.

Si bien las consecuencias clínicas de un error de medicación de este tipo son difíciles de pronosticar, no deja de ser un error fácilmente evitable si se cambiara el color de una de las ampollas.

Gracias a todos por leernos y seguirnos en  Twitter  y Facebook .

Bibliografía:

Errores de Medicación en Anestesia: Revisión  [International Anesthesiology Clinics 2013]

Errores de medicación y etiquetado de las jeringas [Revista Española de Anestesiología y Reanimación]

Errores de medicación en Anestesiología [Carlos Gil, consultado en Biblioteca virtual SEFH]

EPO: Error Potencial Observado (Eprex®, @AEMPSGOB, #Janssen)

Uno de los errores más frecuentes que se producen en cualquier etapa hasta la administración del fármaco al paciente, son los que se producen por confusiones entre la concentración y la dosis de los medicamentos.

Es debido a esta alta probabilidad de error, que es muy importante que los medicamentos reflejen adecuadamente en su etiquetado el contenido de fármaco, de tal forma que no se produzcan errores de interpretación y, por consiguiente, haya errores de infra o sofredosificación en un paciente.

En el caso que nos ocupa hoy, nos encontramos con un medicamento cuyas diferentes dosis y concentración reflejadas en el cartonaje pueden inducir a error. En Eprex®, comercializado por Janssen, la concentración es la misma (40000 UI/ml) para las dosis de 20000 UI y 40000 UI cambiando el volumen de cada jeringa para adaptarse a las distintas dosis (20000 UI/0,5 ml y 40000 UI/ml respectivamente). El problema es que en el envase pueden facilmente confundirse la concentración y dosis pudiendose producir errores en la dispensación y llegando a administrarse al paciente una dosis inferior a la indicada. Aunque ambas presentaciones tienen un color diferente, no es suficiente para evitar el error, puesto que en el envase tanto la concentración como la dosis tienen un tamaño de letra grande y no prevalece una sobre la otra, lo que puede llevar a confusión.

El ISMP ya se hizo eco de este posible error en 2009, siendo comunicado tanto al laboratorio como a la Agencia Española del Medicamento y tomando el laboratorio medidas provisionales suministrando etiquetas adhesivas para reetiquetar las jeringas, pero a día de hoy, el envase primario sigue conteniendo la información de concentración y dosis de la misma forma que genera confusión, por lo que creemos altamente importante difundirlo al mayor número de profesionales sanitarios para evitar en la medida de lo posible que se produzca y que el paciente reciba una dosis incorrecta.

Boletin ISMP: http://bit.ly/1z80Igd

Con esta entrada en Stop Errores de Medicación, nos despedimos hasta después del verano. Volveremos con energías renovadas y muchas ideas nuevas. Esperamos que disfrutéis de unas merecidas vacaciones después de un duro año de trabajo.

ERRORES CON EL MEDICAMENTO MÁS PRESCRITO [ @sanofi , @AEMPSGOB ]

Este mes en #StopErroresMed nos hacemos eco de una noticia en “Medscape Pharmacists“ que situa a la levotiroxina ORAL como el medicamento más prescrito en EEUU. Es por ello, además de por ser un medicamento de estrecho margen terapéutico, que hemos decidido dedicarle una entrada con los posibles errores que se pueden cometer con este medicamento a la hora de prescribirlo, manipularlo y administrarlo.

  Top 100 Most Prescribed, Top Selling Drugs (13/15/2014)     http://bit.ly/1geBV3z

La Levotiroxina sódica (tetrayodotironina o T4) es una hormona tiroidea que se administra exógenamente como medicamento, principalmente cuando  la función tiroidea del paciente está disminuída.

La vía de administración más frecuente es la oral, a dosis bajas (25-200 mcg/día). La administración intravenosa suele reservarse para situaciones urgentes, sobre todo para pacientes en coma hipotiroideo (200-500 mcg/día) y mixedema, o también en terapia sustitutiva cuando la vía oral está impracticable y no hay posibilidad de poner una sonda enteral al paciente.

Es en este último caso donde se pueden producir mayor número de errores relacionados con este medicamento debido a:

-         Confusión de dosis de 50 mcg (dosis de reemplazo estándar) con 500 mcg (vial entero).  

-   Confusión fonética con otras especialidades farmacéuticas que comienzan con LEVO- (Levofloxacino 500 mg- Levotiroxina 50 mg por ejemplo).

-         Sobredosificación por no reducir un 50% la dosis al pasar de oral a intravenosa.

Otras consideraciones que deben tenerse en cuenta para prevenir errores son:

-         El vial de levotiroxina debe reconstituirse con suero fisiológico 0,9 %, nunca con glucosado.

-         La levotiroxina nunca se debe administrar por vía intramuscular.

-         La administración debe realizarse en bolo IV lento (1-2 minutos).

-        Valorar la posibilidad de sobredosificación si el paciente presenta síndrome hipertiroideo con taquicardia y arritmias, sudoración, excitabilidad, etc. (NOTA: La administración de Amiodarona en caso de arrítmias cardíacas puede empeorar el cuadro clínico al contener 2 átomos de Yodo en su molécula).

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Desde los servicios de Farmacia Hospitalaria, y con el objetivo de reducir errores en la preparación del medicamento, se puede protocolizar la elaboración de levotiroxina IV en campana de flujo laminar para asegurar la esterilidad. Esto evitaría la manipulación del vial por parte del personal de enfermería en la planta, que puede no estar familiarizado con el medicamento.

Por otra parte, sería deseable que estuviera comercializada en España alguna  presentación intravenosa de 25, 50 o 100 mcg. Eso sí, correctamente diferenciada de la de 500 mcg, esto seguramente ayudaría también  a evitar la mayoría de los errores que se producen con este medicamento, cuyas consecuencias, sobretodo cardiovasculares,  pueden comprometer la vida del paciente.

Recomendaciones del ISMP para la prevención de errores de medicación con levotiroxina 

MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO: HEPARINA SÓDICA IV

La Heparina sódica es un fármaco anticoagulante que se administra normalmente en situaciones de urgencia  en forma de perfusión intravenosa y a diferentes dosis según indicación clínica, tanto en adultos como en niños.

Se han descrito en varias ocasiones errores por sobredosificación con este medicamento, cuyas consecuencias clínicas pueden ser  mortales para el paciente (especialmente sensibles pacientes pediátricos ).

En un informe de 2008 de la Joint Commision se reflejaba que la heparina era el anticoagulante con el que se producían más errores de medicación:

Existen varios factores de riesgo que facilitan el que se produzca algún tipo de error cuando es necesario el uso de heparina intravenosa:

             - No uniformidad a la hora de prescribir por UI o mL.

- El etiquetado del vial puede incitar a la confusión entre la CONCENTRACIÓN y DOSIS TOTAL del medicamento.

- Existencia de varias presentaciones farmacéuticas.

- Uso de viales multidosis.

- Al prescribir a mano la abreviatura “U” refiriéndose “UNIDADES” puede confundirse  con un cero (“0”), y malinterpretarse con una dosis 10 veces mayor.

- Otros errores producidos por realizar mal las diluciones o programar erróneamente las bombas de administración, etc.

Es por todo esto que la Heparina, al igual que otros medicamentos anticoagulantes está incluida en el listado del ISMP defármacos de alto riesgo .

Para  evitar en la medida de lo posible estos factores de riesgo se recomienda de forma general:

            - Prescribir la Heparina por DOSIS TOTAL y especificando claramente las unidades “U.I.”, además de hacerlo según el peso del paciente y conjuntamente con velocidad y tiempo de perfusión.

            - Que en el etiquetado resalte la cantidad total de Heparina por encima de la concentración.

            - Que existan la menor cantidad posible de presentaciones farmacéuticas diferentes.

            - Doble chequeo en la preparación y administración ( fármaco, concentración, dosis, velocidad de infusión, etc.)

            - Estandarizar procesos mediante protocolos en los que se facilite la prescripción, preparación y administración de Heparina IV.

Además, en 2012 la FDA propuso  que hubiera cierta homogeneidad en cuanto al etiquetado de los viales de heparina IV, recomendando que :

 “La potencia por volumen total debe ser la expresión primaria y prominente en la cara principal de la etiqueta, seguida de cerca por la potencia por mL en paréntesis”.

¿ Cumplimos en nuestro país con las recomendaciones de la FDA?

En España hay 3 laboratorios que fabrican Heparina sódica, todas  presentaciones  de 5 mL, variando únicamente la concentración  de una a otra (1000 UI/mL o 5000 UI/mL). Curiosamente cada laboratorio tiene una manera distinta de denominar a "su" Heparina (uno en porcentaje, otro en concentración y otro en dosis total). 

Este aspecto es  mejorable, debería homogeneizarse el etiquetado entre laboratorios para evitar confusiones en la dispensación, preparación y administración (he podido comprobar personalmente que se generan bastantes dudas con este medicamento en estos procesos). Por el contrario, y como punto a favor, los colores rojo y verde coinciden entre laboratorios y Heparinas equivalentes. 

Heparina ROVI:  Expresión en cantidad total (FDA)

Heparina Chiesi:  Expresión en concentración

Heparina Hospira:  Expresión en %

El objetivo de esta entrada es difundir entre personal sanitario y concienciar del alto riesgo que existe con la Heparina sódica IV, por lo que recomendamos extremar las precauciones cuando se manipule y administre este medicamento para evitar errores de medicación. 

Para concluir, nos gustaría agradecer a @MiguelVR87 y @Txatxenegger el envío de las fotos, MUCHAS GRACIAS! Feliz semana santa a todos!

"El Metotrexato ORAL es SEMANAL" @AEMPSGOB

El Metotrexato (MTX) es un medicamento de alto riesgo que se usa por vía oral tanto en  neoplasias hematológicas como en enfermedades reumáticas (Artritis Reumatoide, psoriasis). La peculiaridad en su posología está cuando se prescribe para tratar este tipo de enfermedades reumáticas (7,5 mg cada SEMANA, pudiendo aumentarse). El hecho de que la única presentación farmacéutica disponible en España contenga tratamiento suficiente para 4 meses (50 comprimidos) y la gran toxicidad del fármaco han provocado que se hayan producido muchos errores de dosificación con graves consecuencias, llegando incluso a ser mortales.

Tras revisar la bibliografía disponible, podemos afirmar que es un error de medicación bastante conocido y prevenible, pero que a pesar de las medidas que se han tomado (notas informativas, boletines, comunicaciones, cambios en el prospecto y ficha técnica), se sigue produciendo (9 casos graves post-2011).

A raíz de un nuevo caso de error en la administración del medicamento que nos llegaba vía Twitter a  #StopErroresMed  (muchas gracias a María José Martínez Bautista @mjmbauti) hemos considerado de interés seguir aportando información acerca de este error de medicación, que resulta tan grave como fácil de evitar.

A continuación relatamos el resumen del caso:

Varón diagnosticado de Oligoartrosis que va a iniciar  tratamiento con Metotrexato oral. El primer error se produjo al prescribir electrónicamente  Metotrexato 10 mg oral cada 7 HORAS (en lugar de cada 7 DÍAS), continuando este error posteriormente con la dispensación de 4 envases de 50 comprimidos en la oficina de farmacia.

El paciente estuvo tomando 4 comprimidos de Metotrexato tres veces al día durante cinco días, al sexto día presentó un cuadro de mucositis oral, astenia, anorexia, disfagia, orina oscura y otorragia que requirió el ingreso del paciente, durante el cual se evidenció leucopenia, trombopenia, anemia, e hiperbilirrubinemia. Al paciente se le retiró el Metotrexato y quedó ingresado en el hospital 18 días, tras los cuales se decidió el alta  ya que habían mejorado los parámetros analíticos y  la clínica del paciente. 

Hay algunas medidas que se podrían adoptar para reducir la probabilidad de este error:

-         El profesional sanitario siempre debe aportar información clara al paciente acerca de la dosificación semanal, insistiendo en este punto ya que es una pauta posológica muy infrecuente por vía oral, tanto en la prescripción como en  todas las dispensaciones sucesivas desde la farmacia. A su vez se debe informar de los efectos adversos y riesgos de la sobredosificación con MTX. Es recomendable asegurarse de que el paciente ha comprendido esta información cuando empiece el tratamiento.

-         Modificar la presentación farmacéutica reduciendo el número de comprimidos por envase, por ejemplo con blisters con 3 comprimidos o con envases que contengan sólo la dosis mensual (12 unidades sería el  máximo por envase). Debido a que es poco probable que el laboratorio fabricante cambie el formato del medicamento, una alternativa podría ser dispensar el MTX oral en envase unidosis desde la farmacia del hospital (al menos las primeras dosis), desde donde se puede realizar un seguimiento cercano al paciente y aportarle información fiable acerca del medicamento.

Debajo se muestran diferentes presentaciones comerciales del metotrexato oral

de Estados Unidos, con un nombre comercial que hace referencia a la indicación terapéutica y una cantidad de comprimidos acorde a la posología semanal (envase mensual). Además puede leerse en el propio envase la advertencia de que es un medicamento potente y que puede producir efectos adversos graves si no se sigue la prescripción médica.

-         Sería conveniente que tanto en el envase, etiquetado como en el prospecto sea fácilmente visible la leyenda “NO USAR DIARIAMENTE”.

-         En el caso de pacientes ingresados en hospitales con prescripción electrónica

establecer en la prescripción electrónica una ficha predefinida  donde el MTX únicamente se pueda administrar semanalmente, diferente de la ficha del MTX usado en Oncohematología que si que puede ser diario.

Esperamos que poco a poco este error tan evitable vaya desapareciendo. Así mismo,  agradecemos la difusión de la entrada para que llegue al mayor número de personas posible. Muchas gracias de antemano.

Alerta ISMP España (2003)  

Reported Medication ErrorsAssociated With Methotrexate 

Nota AEMPS (2004)

NOTA AEMPS (2011)

Noticia La Vanguardia 2004

Boletín ISMP Canadá (2008)

Boletín de Prevención de errores de medicación Gen Cat(2013)

Poster Jornadas Farmacovigilancia 2013