Hablamos de medicamentos (sobre todo Bupivacaína) que habitualmente se administran por vía epidural, por lo que este tipo de errores cuando se producen causan un daño importante al paciente y puede resultar en ocasiones hasta mortal.
En este artículo que enlazamos se relata como administraron Ácido Tranexámico (antifibrinolítico) por vía intratecal al confundirlo con Bupivacaína, ya que como vemos en la foto de abajo las ampollas de estos dos medicamentos se parecen bastante. El paciente sufrió convulsiones a los pocos minutos de administrarle el medicamento, pero afortunadamente sobrevivió. Sin embargo estuvo ingresado 7 días aunque fue dado de alta sin secuelas neurológicas.
En otro caso similar, donde casualmente también se confundieron las ampollas de Bupivacaína con Ácido Tranexámico, una embarazada perdió la vida al administrar el antifibrinolítico por vía intratecal en un intento de cesárea urgente. La mujer de 21 años, que estaba en su semana 37 de embarazo había ingresado con sangrados vaginales graves. Afortunadamente los 2 bebés sobrevivieron.
Otro caso de medicamento "look-alike" que se ha administrado accidentalmente por vía epidural en lugar de bupivacaína, es el cloruro potásico, cuyas ampollas tal y como como vemos en la parte inferior guardan un importante parecido entre sí.
En muchas ocasiones (no sólo con anestésicos locales) el error se produce por equivocación en la vía de administración, como por ejemplo podemos leer en esta nota del presidente del ISMP (@ismp1 en twitter ) que describe la muerte accidental de una mujer embarazada a causa de la administración por vía intravenosa de una solución de bupivacaína y fentanilo destinada a vía epidural. En la bibliografía existen bastantes casos similares como por ejemplo éste).
ALGUNOS TIPOS DE ERRORES Y ESTRATEGIAS PARA PREVENIRLOS:
El abanico de errores que se pueden cometer con los anestésicos es amplio:
- Diferente principio activo por error en la administración.
- Administración del anestésico con/sin vasoconstrictor, cuando está indicado sin/con .
- Preparación errónea del principio activo, con una mayor o menor concentración.
- Errores en el etiquetado o serigrafiado de los productos manipulados.
- Velocidad de administración
Para intentar prevenir este tipo de errores es conveniente poner en práctica algunos buenos hábitos en el manejo de medicamentos, como pueden ser:
- Doble chequeo (humano o electrónico) en el proceso de preparación y administración del medicamento .
- Etiquetado estandarizado y validado, que sea legible y acorde a la normativa ISO de calidad.
- Evitar el almacenamiento conjunto de determinados medicamentos (similares en apariencia o nombre), así como almacenar de manera organizada los medicamentos más conflictivos.
- Uso de bombas de infusión inteligentes que controlan la velocidad de administración.
- Difusión de campañas informativas a profesionales sanitarios acerca de seguridad y prevención de errores de medicación (ejemplo)
-Establecer un sistema de detección y registro de errores para poder analizarlos y poder prevenirlos.
En general, estos errores de medicación, tanto en anestesia como en otras especialidades médicas se subestiman debido a la infranotificación que existe, a pesar de los importantes datos sobre la morbilidad que tienen los errores con medicamentos anestésicos (11,7% morbilidad menor, 4,7 % morbilidad mayor, 0,3% de muerte y en el 4,4% de los casos ocasionan el despertar bajo anestesia).
Para concluir mostramos un caso de isoapariencia entre 2 medicamentos anestésicos que nos comunicaron desde quirófano:
Bupivacaína 5 mg/mL (INIBSACAIN) y Mepivacaína 10 mg/mL (SCANDINIBSA).
En este caso como la Mepivacaína tiene una dosis máxima de 400 mg y es usada también en las mismas indicaciones que la Bupivacaína. En principio no cabría esperar una reacción adversa grave, aunque es complicado preveerlo.
Si bien las consecuencias clínicas de un error de medicación de este tipo son difíciles de pronosticar, no deja de ser un error fácilmente evitable si se cambiara el color de una de las ampollas.
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Bibliografía:
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