Dedicamos la primera entrada de este blog al ejemplo perfecto de medicamentos acondicionados de
manera casi idéntica y que puede desembocar en un error de medicación letal. Se
trata de la Vincristina
y el Metotrexato, que como vemos en la foto su cartonaje resulta demasiado
parecido, lo cual es una fuente de error potencial a la hora de manipularlos, además con el agravante
de ser los 2 mediamentos citostáticos
con indicaciones y vías de administración diferentes.
El metotrexato a dosis bajas se utiliza por vía intratecal conjuntamente con un
corticoide para tratar diversas leucemias y linfomas.
La vincristina está autorizada para varias
indicaciones, pero siempre debe ser administrada por vía intravenosa, ya sea en perfusión o bolus de al menos 1 minuto.
La dosis semanal suele ser 1,4 mg/m2 hasta un máximo de 2 mg.
La enorme similitud
entre estos medicamentos en el cartonaje, junto con algún factor humano externo más como puede ser personal
nuevo o no acostumbrado al manejo de citostáticos puede ocasionar un error de medicación
importante, y en este caso, tener un desenlace fatal (100% de mortalidad si la vincristina se administra vía intratecal)
como se ve en el vídeo que enlazamos abajo.
Bajo mi punto de vista en el cartonaje de la vincristina
(y seguramente en algunos medicamentos más) debería incluirse la leyenda:
"NO ADMINISTRAR POR VÍA INTRATECAL"
Otro punto de seguridad a la hora de realizar estas
preparaciones "especiales", podría ser la obligatoriedad de la presencia de un
testigo familiarizado con este tipo de trabajo, además de una checklist.
Aquí pongo el vídeo que seguramente muchos ya hayan
visto, pero que refleja perfectamente lo que se pretende evitar con la creación
de este blog. Más vale prevenir que curar.
Tema este de vital importancia. La confusión es posible por parte de los profesionales y mucho más por parte de los pacientes. He hecho este vídeo para ilustrar el mal cumplimiento terapéutico debido a este problema.
ResponderEliminarhttp://www.youtube.com/watch?v=NjupSzqNe8o