jueves, 26 de septiembre de 2013

Parches transdérmicos de Fentanilo (@JanssenCilag )


El otro día nos llegaba una foto interesante a #StopErroresMed gracias a @LukasMacia, en ésta se muestra el gran parecido que tienen algunas presentaciones con distintas dosis de Durogesic (Fentanilo transdérmico).



Casualmente hace unos días ni más ni menos que la FDA ( @FDA_Drug_Info ) emitía un comunicado en el que hacía hincapié en la seguridad y precaución que hay que tener en el manejo de este  medicamento en concreto, ya que se han dado varios casos de muerte accidental por sobredosificación, incluido en niños.

Nunca está de más recordar que éstos parches una vez desechados siguen conteniendo principio activo, por lo que  es conveniente tomar las medidas necesarias para evitar cualquier contacto accidental posterior.

Es por todo ello que la FDA recomienda el cambio de colores tanto en el envase del medicamento como en  los propios parches, para que sean  más fácilmente distinguibles para pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios en contacto con este medicamento.









domingo, 22 de septiembre de 2013

Ciclofosfamida e Ifosfamida @Baxter_intl @AEMPSGOB

 Volvemos a la carga dedicando esta entrada a dos medicamentos citostáticos, se trata de Ciclofosfamida y su prima hermana la Ifosfamida.  En la foto de abajo observamos como vienen envasados los viales y su similitud. 



   
Estos 2 medicamentos no sólo se parecen en el nombre del principio activo y en el material de acondicionamiento. Por si esto fuera poco, la cantidad de medicamento que tienen  ambos viales es de 1 gramo, los nombres comerciales son muy parecidos (Genoxal® y Tronoxal® respectivamente) y se conservan los dos a temperatura ambiente. En lo único que se diferencian visiblemente es el tamaño del vial, siendo el Genoxal® más alargado.

  Si se produjera un error en la preparación y se administrara una sola dosis de Ciclofosfamida en lugar  de Ifosfamida (paciente pediátrico con osteosarcoma por ejemplo) lógicamente podría haber consecuencias muy graves para el paciente, ya que la Ifosfamida se suele utilizar a dosis significativamente mayores que la Ciclofosfamida.

 Decir también que no he encontrado en la bibliografía ningún ejemplo de este error en concreto (lo cual no quiere decir que no se haya producido). Como siempre en estos casos, y más con medicamentos tan peculiares  como los citostáticos, más vale ser prudentes y anticiparnos al error que posteriormente sufrirlo y pagar las consecuencias. Creo que simplemente cambiando de color algunas zonas del cartonaje y del vial  de Genoxal® y Tronoxal ® ayudaríamos en parte a prevenir esta posible confusión. 

Desde aquí seguimos insistiendo en la notificación y difusión de este tipo de situaciones, que son fácilmente evitables y que pueden en un momento dado inducir un error grave de medicación.

Aprovecho para agradecer a todos el apoyo y la acogida que está teniendo el proyecto #StopErroresMed , muchas gracias, de verdad. 

viernes, 13 de septiembre de 2013

Errores de medicación en emergencias (@aempsgob)


Las emergencias son una de las situaciones donde la posibilidad de que se produzcan errores de medicación es más elevada, debido a la urgencia en la selección del fármaco y a la rapidez de actuación. Es por ello que es importantísimo que la identificación de los fármacos sea clara e inequívoca, ya que de su correcta selección depende la vida del paciente.

Lamentablemente, nos encontramos con que los fármacos más habituales utilizados en situaciones urgentes como paradas cardíacas o intoxicaciones (Adrenalina, Atropina, Naloxona, Haloperidol, etc.), que se encuentran en carros de paradas y que están en ubicados en los lugares habituales de gestión de emergencias (ambulancias, servicios de urgencias, quirófanos..etc), son alarmantemente parecidos. Las ampollas son de un tamaño similar, con un color idéntico y con una identificación que es difícil de visualizar. La confusión de un fármaco por otro puede provocar la NO resolución de la situación que se está manejando pudiendo producirse un error que puede ser fatal.

Como posibles medidas para evitar este tipo de errores sería interesante que este tipo de medicación se estandarizara por ejemplo, con un código de colores que las identificara de forma única y universal independientemente del laboratorio que lo comercialice.

Por otra parte, la implantación de sistemas de distribución de medicamentos donde personal experto de un Servicio de Farmacia revise y reponga los medicamentos en los botiquines donde estén ubicados, evitaría en gran parte, errores en el almacenamiento y mejoraría la gestión de caducidades. Los fármacos deben encontrarse en botiquines fijos con ubicaciones únicas y bien identificadas para evitar posibles confusiones.

Gracias a @JaraTomillares por el envío de la foto y por su colaboración.







jueves, 5 de septiembre de 2013

Vincristina y Metotrexato (@Pfizer_spain)



Dedicamos la primera entrada de  este blog al  ejemplo  perfecto de medicamentos acondicionados de manera casi idéntica y que puede desembocar en un error de medicación letal. Se trata de la Vincristina y el Metotrexato, que como vemos en la foto su cartonaje resulta demasiado parecido, lo cual es una fuente de error potencial a la hora de manipularlos, además con el agravante de ser  los 2 mediamentos citostáticos con indicaciones y vías de administración diferentes.

El metotrexato a dosis bajas se utiliza por vía intratecal conjuntamente con un corticoide para tratar diversas leucemias y linfomas.

La vincristina está autorizada para varias indicaciones, pero siempre debe ser administrada por vía intravenosa, ya sea en perfusión o bolus de al menos 1 minuto. La dosis semanal suele ser 1,4 mg/m2 hasta un máximo de 2 mg.

La enorme similitud  entre estos medicamentos en el cartonaje, junto con algún factor  humano externo más como puede ser personal nuevo o no acostumbrado al manejo de citostáticos  puede ocasionar un error de medicación importante, y en este caso, tener un desenlace fatal (100% de mortalidad si la vincristina se administra vía intratecal) como se ve en el vídeo que enlazamos abajo.

Bajo mi punto de vista en el cartonaje de la vincristina (y seguramente en algunos medicamentos más) debería incluirse la leyenda:

"NO ADMINISTRAR POR VÍA INTRATECAL"

Otro punto de seguridad a la hora de realizar estas preparaciones "especiales", podría ser  la obligatoriedad de la presencia de un testigo familiarizado con este tipo de trabajo, además de una checklist.

Aquí pongo el vídeo que seguramente muchos ya hayan visto, pero que refleja perfectamente lo que se pretende evitar con la creación de este blog. Más vale prevenir que curar.



Agradecemos la difusión y los aportes que nos puedan hacer llegar a #StopErroresMed  o a nuestros e-mails.