Relatamos un caso de error
bastante curioso donde la paciente no recibió el tratamiento quimioterápico adecuado.
Paciente afecta de un cáncer gástrico en tratamiento con esquema EOX adyuvante. Al preguntarle su oncólogo que "que tal las pastillas que recoge en farmacia" (Xeloda = Capecitabina oral) la paciente contesta que nunca ha ido por farmacia a recoger ningún medicamento.
La cara del oncólogo tuvo
que ser un poema.
Este error en cadena pasa desapercibido algunos ciclos por varias causas, entre ellas que no es un tratamiento muy frecuente con el que estén familiarizados todos los profesionales sanitarios involucrados en la quimioterapia del paciente. Otra, y que creemos clave es la denominación EOX, que se presta
a confusión ya que parece que el esquema contiene únicamente Epirrubicina
+ OXaliplatino
.
Esquema EOX según guía NCCN 2015
Como vemos el esquema contiene 3 medicamentos pero casualmente el tercer fármaco (Capecitabina) tiene un nombre comercial cuya letra inicial es una "X", que su vez es la segunda letra del segundo medicamento (oXaliplatino).
Una posible primera medida para
evitar este rocambolesco error podría ser un
cambio en la denominación del esquema a “EOC”, haciendo referencia a las iniciales de los
tres principios activos (en
lugar de dos principios activos y un nombre comercial).
Es necesario que desde
Farmacia revisemos las dispensaciones de Capecitabina cuando el paciente venga a ponerse el tratamiento
intravenoso y además tenga tratamiento con antineoplásicos orales.
En esta última entrada
relacionada con Urgencias, que llega en Febrero (lo sentimos por el retraso), queremos mostrar de una maneraprácticacomo podemos ayudar a prevenir estoserrores de medicación.
Para ello vamos a
mostrar algunas acciones de mejora reales que se han hecho en elServicio de Urgencias del Hospital
Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín(donde tuve la suerte de rotar y verlo con mis propios ojos) y cuyo
farmacéutico responsable es Héctor
Alonso Ramos (@hec_310 en Twitter , muchas
gracias por todo).
Como hemos comentado
en otras ocasiones, los errores de medicación en el área de Urgencias son bastante
frecuentes, y además son múltiples los factores que contribuyen a su aparición.
Para prevenir o limitar estos errores es necesario establecer estrategias que
incluyen:
-
Análisis previo de la situación actual.
-
Implantación deestrategias
generales yacciones de
mejora específicas.
- Establecer
medidas para la detección de incidentes relacionados con la medicación.
-
Medición de resultados (impacto de mejora).
La primera estrategia
que debemos seguir cuando queramos establecer acciones de mejoraespecíficasen cualquier área es analizar la
situación actual de dicha área y ver cuales son sus deficiencias o debilidades
en cuanto a laseguridad del
paciente se refiere.
Hoy sólo vamos a referirnos a pequeñas acciones que incrementan la seguridad en el uso demedicamentosen el servicio deUrgenciasy que se llevaron a cabo en el HUGC
Dr. Negrín:
1) ETIQUETAR MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO (NITROglicerina, DOPamina)
A raíz de un incidente en el se produjo una sobredosificación de nitroglicerina debido a su incompleta identificación, se vio la necesidad de mejorar este aspecto en el servicio. Para ello se crearon etiquetas identificativas acordes a la normativa del ISMP y en donde está inequívocamente identificado el paciente, el medicamento, la dosis, y concentración.
Antes...
...y después.
Etiqueta de Dopamina correcta
2)Estandarización de la reconstitución, dilución y administración de los medicamentos de alto riesgo. También se creó una tabla-cuadro para protocolizar las diluciones de medicamentos de alto riesgo, claramente visible para enfermería en el área de preparación de medicamentos.
En los libros de
enfermería se pusieron hojas con las velocidades de infusión según el
peso del paciente:
El hecho de tener
estas tablas cerca permite al personal de enfermería resolver rápidamente
cualquier duda en cuanto a dilución o velocidad de administración de un
determinado medicamento, además de prevenir errores de calculo cuando hablamos
de medicamentos dosificados por Kg de peso del paciente.
También ayudan a
homogenizar prácticas habituales en el uso de medicamentos, lo cual favorece a
un servicio como Urgencias, donde el personal en muchas ocasiones es cambiante.
3) Estandarización del
ajuste en los horarios de administración de medicamentos (Antibióticos sobre
todo)
Estas son sólo algunas
de las acciones de mejora que se pueden implantar con relativa facilidad en los
servicios de Urgencias, y que mejorarían la seguridad en el uso de
medicamentos. Para llevar acabo estrategias mayores y de más impacto, como
comentábamos arriba, haría falta un análisis específico de cada Servicio de
Urgencias. Algunas líneas a seguir podrían ser:
- Implantación de un sistema
de prescripción electrónica, con posterior validación farmacéutica previa a la
administración del medicamento.
-
Tenencia de armarios automatizados de dispensación de medicamentos conectados a la
prescripción electrónica.
- Puesta
en común para la implantación de protocolos de tratamiento y uso de
medicamentos que homogenicen la práctica asistencial entre el personal médico y
de enfermería.
-
Conciliación de la medicación entre procesos asistenciales (atención primaria-Urgencias,
Urgencias-Alta, Urgencias-Planta de hospitalización).
-
Educación y Formación acerca del uso seguro de medicamentos en el área de
Urgencias, fomentando la detección y notificación voluntaria de incidentes y
mejorando así la "cultura de seguridad".
Les dejamos un vídeo
donde el propio Héctor Alonso cuenta su experiencia en la implantación de algunas de
estas mejoras (y la presentación).
BIBLIOGRAFÍA
Strategies for reducing medication errors in
the emergency department. Weant KA, Bailey AM, Baker SN. Dovepress. July 2014 Volume 2014:6 Pages
45—55.[enlace]
Este año presentamos una nueva sección mensual en #STOPErroresMed :
Iremos seleccionando los tuits que más impacto han tenido desde nuestra cuenta y los recopilaremos en el Blog. Aquí os dejamos los primeros "10 mejores tuits" del mes de Enero, que hemos dedicado a Errores de Medicación en Urgencias.