Hoy en #STOPErroresMed
cambiamos el discurso habitual y hablamos de un caso real donde
el daño al paciente debido a un error de medicación con
MESNA es prevenido desde el laboratorio fabricante.
En otra entrada ya hablamos de
como el laboratorio farmacéutico que comercializa la Lactulosa había
variado el acondicionamiento de ese medicamento para no confundirlo con Emuliquen
laxante. Un claro ejemplo de como prevenir errores por isoapariencia desde la industria farmacéutica.
Los datos de
mortalidad por errores que se producen en la cadena de uso
del medicamento no son nada despreciables (7000 muertes anuales en Estados Unidos ). En muchas otras situaciones
los errores solo provocan un daño leve o grave en el
paciente, aunque la mayoría de errores de medicación es cierto que no producen
ningún efecto adverso o son leves y reversibles.
Ya hemos comentado en
otras ocasiones que existen
numerosas maneras de prevenir
errores durante la cadena de uso de los medicamentos, algunas pueden ser:
- Establecer
protocolos de planta para la manipulación de medicamentos (diluciones,
velocidad de administración, etc).
- Intentar hacer
siempre que se pueda el "doble check" en cada paso
desde la manipulación hasta la administración del medicamento.
- Formación específica
a personal de enfermería sobre medicamentos de alto riesgo y sobre seguridad en
la manipulación de fármacos.
- En caso de isoapariencia entre dos medicamentos, y en la medida
de lo posible cambiar de laboratorio proveedor en uno de los casos.
- Reducir lo máximo
posible la cantidad de presentaciones farmacéuticas disponibles en la guía
farmacoterapéutica del hospital. Así se pueden reducir las equivocaciones de
dosis, diluciones y volúmenes.
- Establecer estrategias
para detectar errores de medicación dentro del hospital para su
posterior análisis e implementación de acciones con el fin de prevenir
esos errores en el futuro.
EL CASO MESNA
En España existen dos
presentaciones farmacéuticas disponibles para el principio activo MESNA:
- MESNA G.E.S o MUCOFLUID 200 mg/mL [600 mg en 3 ml, para NEBULIZACIÓN o INSTILACIÓN ENDOTRAQUEOPULMONAR]: Uso en patología respiratoria como mucolítico (mucoviscidosis).
- UROMITEXAN 100 MG/mL [200 mg en 2 ml, vía INTRAVENOSA] : Uso para
prevenir la cistitis hemorrágica en pacientes tratados con Ciclofosfamida
o Ifosfamida*.
*Estos dos medicamentos citostáticos ya tuvieron su entrada en #STOPErroresMed debido a su isoapariencia.
En principio los
errores con MESNA se pueden producir en varias etapas del proceso:
- Prescribir una dosis insuficiente (la
sobredosificación es difícil).
- Dispensación de la otra forma
farmacéutica cuando se prescribe por principio activo
- Administración: Equivocarse en
la vía de administración o en el horario (ya que es importante para la
protección de la mucosa urotelial de la vejiga la administración del MESNA
acorde a la administración la Ciclofosfamida o Ifosfamida).
En el caso que nos
ocupa hoy, una enfermera de planta llamó a farmacia para preguntar por la
preparación del MESNA que tenía que administrar a un paciente oncológico en
tratamiento con Ciclofosfamida. Durante la conversación con el farmacéutico se
descubrió que ya había sido administrado una dosis
intravenosa de MESNA
G.E.S para nebulización (Mucofluid) en lugar del UROMITEXAN,
que es la presentación farmacéutica apropiada para vía intravenosa.
Si leemos la ficha técnica del MUCOFLUID (párrafo de debajo), afortunadamente el laboratorio fabricante advierte que en caso de error de vía de administración el paciente no correría peligro ya que las ampollas están fabricadas según los requerimientos de ampollas intravenosas.
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| Ficha Técnica de MESNA G.E.S en la que se advierte del posible caso de error de administración |
El MESNA es un fármaco de amplio intervalo terapéutico , y en el supuesto caso de que se produzca sobredosificación, los efectos secundarios del MESNA son escasos, leves y reversibles (náuseas, vómitos y mal sabor de boca principalmente).
Nuestro paciente no sufrió ningún efecto adverso debido a este error y la enfermera fue informada de la presentación farmacéutica correcta que tenía solicitar para la próxima dosis de MESNA.
Tras buscar
bibliografía sólo hemos encontrado esta referencia a un error de medicación con MESNA que
es similar a nuestro caso. Se administró por vía intravenosa 8 dosis de MESNA
para nebulización.
En el Blog de la AAFH, en este boletín del ISMP España de 2008 y en esta nota de la AEMPS vemos otros ejemplos de errores de medicación por confusión en la vía de administración (nebulización por intravenosa). Algunos con consecuencias graves para el paciente tras administrar Salbutamol o Adrenalina.
Si conoces algún ejemplo de isoapariencia
entre ampollas para nebulización y ampollas IV puedes hacernoslo llegar a
#STOPErroresMed por Twitter/Facebook o a nuestros emails si lo
prefieres.
Gracias por leernos y compartir!
Gracias por leernos y compartir!
BIBLIOGRAFÍA:
Ficha técnica Uromitexan y
Mucofluid
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