lunes, 6 de octubre de 2014

EL CASO MESNA: Un "no error" de medicación.

Hoy en #STOPErroresMed cambiamos el discurso habitual y hablamos de un caso real donde el daño al paciente debido a un error de medicación con MESNA es prevenido  desde el laboratorio fabricante.

En otra entrada ya hablamos de como el laboratorio  farmacéutico que comercializa la Lactulosa  había variado el acondicionamiento de ese medicamento para no confundirlo con Emuliquen laxante. Un claro ejemplo de como prevenir errores por isoapariencia desde la industria farmacéutica.

Los datos de mortalidad por errores que se producen en la cadena de uso del medicamento no son nada despreciables (7000 muertes anuales en Estados Unidos ). En muchas otras situaciones  los errores  solo provocan un daño leve o grave en el paciente, aunque la mayoría de errores de medicación es cierto que no producen ningún efecto adverso o son leves y reversibles.

Ya hemos comentado en otras ocasiones que  existen  numerosas maneras de prevenir errores durante la cadena de uso de los medicamentos, algunas pueden ser:

- Establecer protocolos de planta para la manipulación de medicamentos (diluciones, velocidad de administración, etc).
- Intentar hacer siempre que se pueda el "doble check" en cada paso desde la manipulación hasta la administración del medicamento.
- Formación específica a personal de enfermería sobre medicamentos de alto riesgo y sobre seguridad en la manipulación de fármacos.
- En caso de isoapariencia entre dos medicamentos, y en la medida de lo posible cambiar de laboratorio proveedor en uno de los casos.
- Reducir lo máximo posible la cantidad de presentaciones farmacéuticas disponibles en la guía farmacoterapéutica del hospital. Así se pueden reducir las equivocaciones de dosis, diluciones y volúmenes.
- Establecer estrategias para detectar errores de medicación dentro del hospital para su posterior análisis e implementación de  acciones con el fin de prevenir esos errores en el futuro.

EL CASO MESNA


En España existen dos presentaciones farmacéuticas disponibles para el principio activo MESNA:
                                                                        

-          MESNA G.E.S o MUCOFLUID 200 mg/mL [600 mg en 3 ml, para NEBULIZACIÓN o INSTILACIÓN ENDOTRAQUEOPULMONAR]: Uso en patología respiratoria como mucolítico (mucoviscidosis).

-      UROMITEXAN 100 MG/mL [200 mg en 2 ml, vía INTRAVENOSA] : Uso para prevenir la cistitis hemorrágica en pacientes  tratados con Ciclofosfamida o Ifosfamida*.

 *Estos dos medicamentos citostáticos ya tuvieron su entrada en  #STOPErroresMed debido a su isoapariencia.
                                                                  
 En principio los errores con MESNA se pueden producir en varias etapas del proceso:

- Prescribir una dosis insuficiente (la sobredosificación es difícil).

- Dispensación de la otra forma farmacéutica cuando se prescribe por principio activo

- Administración: Equivocarse en la vía de administración o en el horario (ya que es importante para la protección de la mucosa urotelial de la vejiga la administración del MESNA acorde a la administración  la Ciclofosfamida o Ifosfamida).


En el caso que nos ocupa hoy, una enfermera de planta llamó a farmacia para preguntar por la preparación del MESNA que tenía que administrar a un paciente oncológico en tratamiento con Ciclofosfamida. Durante la conversación con el farmacéutico se descubrió que ya había sido administrado una dosis intravenosa de MESNA G.E.S para nebulización (Mucofluid) en lugar del UROMITEXAN, que es la presentación farmacéutica apropiada para vía intravenosa.

Si leemos la ficha técnica del MUCOFLUID (párrafo de debajo), afortunadamente el laboratorio fabricante advierte que en caso de error de vía de administración el paciente no correría peligro ya que las ampollas están fabricadas según los requerimientos de ampollas intravenosas.

 Ficha Técnica de MESNA G.E.S en la que se advierte del posible caso de error de administración

El MESNA es un fármaco de amplio intervalo terapéutico , y en el supuesto caso de que se produzca sobredosificación, los efectos secundarios del MESNA son escasos, leves y reversibles (náuseas, vómitos y mal sabor de boca principalmente). 

Nuestro paciente no sufrió ningún efecto adverso debido a este error y la enfermera fue informada de la presentación farmacéutica correcta que tenía solicitar para la próxima dosis de MESNA.


Tras buscar bibliografía sólo hemos encontrado esta referencia a un error de medicación con MESNA que es similar a nuestro caso. Se administró por vía intravenosa 8 dosis de MESNA para nebulización.



En el Blog de la AAFH, en este boletín del  ISMP España de 2008 y en esta nota de la AEMPS vemos otros ejemplos de errores de medicación por confusión en la vía de administración (nebulización por intravenosa). Algunos con consecuencias graves para el paciente tras administrar Salbutamol o Adrenalina.


Si conoces algún ejemplo de isoapariencia entre ampollas para nebulización y ampollas IV puedes hacernoslo llegar a #STOPErroresMed  por Twitter/Facebook o a nuestros emails si lo prefieres.

Gracias por leernos y compartir! 



BIBLIOGRAFÍA:  
  Ficha técnica Uromitexan y Mucofluid

Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors




1 comentario:

  1. Muchas gracias por la mención a nuestro Blog ! (El Blog de la AAFH)

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