Esta semana comentábamos por Twitter un caso real de error de medicación que llegó a producirse pero que no llegó al paciente ya que la enfermera antes de administrar el medicamento llamó a farmacia para ver "si era lo mismo" ya que había solicitado uno de los medicamentos y se había servido el otro.
En esta otra entrada ya hablamos de otro caso real que se produjo con Prostaglandinas y cuyos protagonistas eran un bebé y una embarazada.
Investigando un poco, se descubrió que el error se produjo desde la colocación de los medicamentos en la nevera tras recibir el pedido por parte del personal de almacén, ya que al tener apariencia similar y venir juntos en el pedido se colocaron en el mismo lugar de la nevera pensando que eran lo mismo.
Al dispensar se produjo el siguiente error ya que no se comprobó que el medicamento que se estaba dispensando era el que realmente solicitaban desde la planta.
Simulect (Basiliximab) es un anticuerpo monoclonal usado como inmunosupresor en algunos tipos de trasplante. Se administra por vía intravenosa después del trasplante para evitar de el rechazo agudo del injerto.
Sandostatin (Octreotida) es un análogo de la Somatostatina ampliamente utilizado y que está indicado enel tratamiento de las varices esofágicas, de fístulas y de algunos tumores endocrinos. Puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea.
Una dosis de cualquiera de estos medicamentos (sobre todo Basiliximab) puede producir un daño importante al paciente (inmunosupresión, hiperglucemia, etc).
Una vez más somos testigos de que las apariencias de los medicamentos engañan y queda de nuevo demostrado que es importante tener siempre mucho cuidado en cada paso que se da en la cadena de uso del medicamento.
SIEMPRE hay que leer (y releer) el medicamento que se receta, dispensa o administra.
De regalo dejamos otra foto similar a la de arriba y que nos llegó por twitter hace unos meses (gracias a Luis, @Benderapotheker ).
No hay comentarios:
Publicar un comentario