Siempre hemos resaltado en este Blog y por Twitter la importancia de la seguridad en áreas como Anestesiología y Oncología
en lo referente a la manipulación y administración de medicamentos.
Hoy queremos hablar de los errores con medicamentos que se producen por una vía de
administración muy peculiar y peligrosa: La intratecal.
La administración
intratecal de medicamentos es
un proceso invasivo y complejo, requiere de personal especializado y con
experiencia en este tipo de técnica, debido sobre todo a la dificultad para
ejecutar correctamente la punción lumbar (posición del paciente, ángulo de
punción, etc.).
de punción, etc.).
Esta vía de administración es utilizada, entre otras cosas, en procesos anestésicos de cirugías y en tratamientos oncohematológicos ya que con dosis pequeñas de fármaco obtenemos una efecto y localizado, mejorando así el perfil de efectos secundarios del medicamento si lo comparamos con la vía intravenosa.
Otros fármacos que son administrados
por esta vía son algunos antibióticos y analgésicos opioides.
La vía
intratecal es de las más
propensas a sufrir errores de
medicación. Algunos factores que contribuyen a este hecho son:
- Uso de jeringas reenvasadas no etiquetadas o incorrectamente
etiquetadas.
- Errores a la hora de calcular la dosis necesaria (volumen, concentración, etc ).
- Dosis
muy pequeñas en las que una
variación pequeña o redondeo puede afectar al paciente.
- Urgencia para la ejecución de la técnica.
- Isoapariencia entre algunos medicamentos muy
utilizados en anestesia (Bupivacaína) y otros.
Recordar que por vía intratecal no se puede administrar
medicamentos que contengan conservantes o disolventes como el alcohol bencílico
(ejemplo) . Un cambio de un medicamento por otro o de una presentación farmacéutica por otra
puede resultar muy tóxico para el paciente.
Para prevenir estos errores siempre es conveniente que el personal
implicado esté correctamente formado y entrenado, y que siempre las jeringas se
identifiquen correctamente. También es conveniente que se establezcan y se
cumplan protocolos de actuación y que se haga el doble chequeo antes de
cada administración del medicamento.
En #STOPErroresMed ya hablamos de los errores que se cometen en Anestesia donde incluimos algunos que se
producían por la vía intratecal.
En la
bibliografía podemos encontrar multitud de artículos que describen casos en los
que se administra un medicamento en lugar de otro por esta vía de
administración y además debidos en muchos casos a la ISOAPARIENCIA entre
las ampollas. algunos ejemplos:
- Ácido
tranexámico en lugar de Bupivacaína ( 1 , 2 , 3 , 4 , 5 ):
Incluido errores mortales y en embarazada
- VINCRISTINA
:
El error de la VINCRISTINA INTRATECAL ha ocurrido desde 1968 más de 55 veces http://t.co/sIsEmpzfnh
#StopErroresMed http://t.co/TwrvvJskYP
— STOP Errores Med. (@StopErroresMed) octubre 27, 2014
- METOTREXATO:
- Morfina
- Tramadol
- CITARABINA:
Como vemos, este tipo de errores son muy frecuentes y peligrosos,
por lo que es conveniente siempre extremar las precauciones cuando se
prescribe, se valida, se manipula, se dispensa y se administra cualquier medicamento por vía intratecal.
BIBLIOGRAFÍA
Enhorabuena por el proyecto. Sólo quería compartir el famoso, pero siempre estremecedor video en el que se recrea un error relacionado con la administración de vincristina vía intratecal. Todavía se me erizan los pelos al verlo... http://www.youtube.com/watch?v=q268QOY2YXU
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