Uno
de los errores más frecuentes que se producen en cualquier etapa hasta la
administración del fármaco al paciente, son los que se producen por confusiones
entre la concentración y la dosis de los medicamentos.
Es
debido a esta alta probabilidad de error, que es muy importante que los
medicamentos reflejen adecuadamente en su etiquetado el contenido de fármaco,
de tal forma que no se produzcan errores de interpretación y, por consiguiente,
haya errores de infra o sofredosificación en un paciente.
En
el caso que nos ocupa hoy, nos encontramos con un medicamento cuyas diferentes dosis
y concentración reflejadas en el cartonaje pueden inducir a error. En Eprex®,
comercializado por Janssen, la concentración es la misma (40000 UI/ml) para las
dosis de 20000 UI y 40000 UI cambiando el volumen de cada jeringa para
adaptarse a las distintas dosis (20000 UI/0,5 ml y 40000 UI/ml respectivamente).
El problema es que en el envase pueden facilmente confundirse la concentración
y dosis pudiendose producir errores en la dispensación y llegando a
administrarse al paciente una dosis inferior a la indicada. Aunque ambas
presentaciones tienen un color diferente, no es suficiente para evitar el
error, puesto que en el envase tanto la concentración como la dosis tienen un
tamaño de letra grande y no prevalece una sobre la otra, lo que puede llevar a
confusión.
El
ISMP ya se hizo eco de este posible error en 2009, siendo comunicado tanto al
laboratorio como a la Agencia Española del Medicamento y tomando el laboratorio
medidas provisionales suministrando etiquetas adhesivas para reetiquetar las
jeringas, pero a día de hoy, el envase primario sigue conteniendo la
información de concentración y dosis de la misma forma que genera confusión,
por lo que creemos altamente importante difundirlo al mayor número de
profesionales sanitarios para evitar en la medida de lo posible que se produzca
y que el paciente reciba una dosis incorrecta.
Boletin ISMP: http://bit.ly/1z80Igd
Con esta entrada en Stop Errores de Medicación, nos despedimos
hasta después del verano. Volveremos con energías renovadas y muchas ideas
nuevas. Esperamos que disfrutéis de unas merecidas vacaciones después de un
duro año de trabajo.
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