Se
han descrito en varias ocasiones errores por sobredosificación con este medicamento, cuyas consecuencias clínicas pueden ser mortales para el paciente (especialmente sensibles pacientes pediátricos ).
En
un informe de 2008 de la Joint Commision
Existen
varios factores de riesgo que facilitan el que se produzca algún tipo de error cuando es necesario el uso de heparina intravenosa:
- No uniformidad a la hora de
prescribir por UI o mL.
- El etiquetado
del vial puede incitar a la confusión entre la CONCENTRACIÓN y
DOSIS TOTAL del medicamento.
- Existencia de varias presentaciones farmacéuticas.
- Uso de viales multidosis.
- Al prescribir a mano la abreviatura “U”
refiriéndose “UNIDADES” puede confundirse
con un cero (“0” ), y
malinterpretarse con una dosis 10 veces mayor.
- Otros errores producidos por realizar mal las diluciones o programar erróneamente las bombas de administración, etc.
Es por todo esto que la Heparina , al igual que
otros medicamentos anticoagulantes está incluida en el listado del ISMP defármacos de alto riesgo .
Para evitar en la medida de lo posible estos
factores de riesgo se recomienda de forma general:
- Prescribir la Heparina por DOSIS TOTAL y especificando claramente
las unidades “U.I.”, además de hacerlo según el peso del paciente y conjuntamente con velocidad y tiempo de perfusión.
- Que en el etiquetado resalte la cantidad total de
Heparina por encima de la concentración.
- Que existan la menor cantidad posible de presentaciones
farmacéuticas diferentes.
- Doble chequeo en la preparación y administración ( fármaco, concentración, dosis, velocidad de infusión, etc.)
- Estandarizar procesos mediante protocolos en los que se
facilite la prescripción, preparación y administración de Heparina IV.
Además, en 2012 la FDA propuso que hubiera
cierta homogeneidad en cuanto al etiquetado de los viales de heparina IV,
recomendando que :
“La potencia por volumen
total debe ser la expresión primaria y prominente en la cara principal de la
etiqueta, seguida de cerca por la potencia por mL en paréntesis”.
¿ Cumplimos en nuestro país
con las recomendaciones de la FDA ?
En España hay 3 laboratorios que fabrican Heparina sódica, todas presentaciones de 5 mL, variando únicamente la
concentración de una a otra (1000 UI/mL o 5000 UI/mL). Curiosamente cada laboratorio tiene una manera distinta de denominar a "su" Heparina (uno en porcentaje, otro en concentración y otro en dosis total).
Este aspecto es mejorable, debería homogeneizarse el etiquetado entre laboratorios para evitar confusiones en la dispensación, preparación y administración (he podido comprobar personalmente que se generan bastantes dudas con este medicamento en estos procesos). Por el contrario, y como punto a favor, los colores rojo y verde coinciden entre laboratorios y Heparinas equivalentes.
Heparina ROVI: Expresión
en cantidad total (FDA)
Heparina Chiesi: Expresión en concentración
Heparina Hospira: Expresión en %
El objetivo de esta entrada es difundir entre personal sanitario y concienciar del alto riesgo que existe con
Para concluir, nos gustaría agradecer a @MiguelVR87 y @Txatxenegger el envío
de las fotos, MUCHAS GRACIAS! Feliz semana santa a todos!
Excelente recomendación, muchas gracias por esta y, por todas las demás, de las que habláis en este blog.
ResponderEliminarEsta duplicacion de nomneclaturas de viene de lejos y como se indica sigue siendo un porblema sin resolver
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