Pequeños cambios, GRANDES logros #KernPharma

En Stop Errores de Medicación hablamos habitualmente de posibles situaciones que son susceptibles de provocar errores de medicación, tales como look/sound-alike, posibles errores con concentraciones, errores de administración, etc.

Pero también nos gusta difundir mejoras y cambios que se producen en este área y que ayudan a que estos errores no se produzcan (como el caso del Emuliquen laxante - Lactulosa Lainco).

Desde que iniciamos el proyecto en varias ocasiones nos hemos hecho eco de la isoapariencia entre los medicamentos comercializados por laboratorios de genéricos, ya que suelen comercializar muchos principios activos y todos ellos tienen la misma isoapariencia (look-alike). Pues bien, esta semana nos sorprendia gratamente un cambio de acondicionamiento primario que ha realizado el laboratorio Kern Pharma en las distintas presentaciones del fármaco Diazepam (5 mg y 10 mg). Como se puede observar en la fotografía (Compartida en twitter por @ngsayago) anteriormente ambas dosis tenían el mismo aspecto por lo que era muy difícil su identificación. Con el nuevo formato la dosis de 5 mg pasa a tener un color naranja mientras que la dosis de 10 mg pasa a ser de color azul. Este es un pequeño gran paso a la hora de la identificación de dicho fármaco.

Antes                       Ahora

Diazepam 5 mg  -->   Diazepam 5 mg

Diazepam 10 mg  -->   Diazepam 10 mg

Queremos agradecer a Kern Pharma que haya comenzado a tomar cartas en el asunto y haya empezado a prevenir errores de isoapariencia en sus medicamentos. Este es un buen ejemplo de cómo la industria escucha a los profesionales sanitarios y de cómo es nuestra aliada a la hora de la prevención de errores. Desde Stop Errores de Medicación les animamos a seguir implementando medidas en sus productos para que este problema se convierta en algo anecdótico. Esperamos haber sido una de las partes que hayan motivado este cambio y a la vez tendemos la mano a la colaboración ya que no hay mejor forma de mejorar que el diálogo y el entendimiento entre los profesionales implicados en la farmacoterapia de los pacientes.

"¿Ane que? " Caso real de error de medicación por isoapariencia fonética

En el último boletín del ISMP español leímos un caso real de error de medicación por isoapariencia fonética (Anexate - Anectine) que ha dado mucho que hablar en nuestra página de Facebook, se trata del siguiente:

"Un médico intensivista, que había acudido a una unidad de cirugía para valorar a un paciente 

ingresado, prescribió verbalmente la administración de flumazenilo ante la sospecha de una sobredosificación por benzodiacepinas. Nombró el principio activo y el nombre comercial (Anexate®). Sin embargo, la enfermera administró Anectine® (suxametonio) en lugar de Anexate®. El paciente presentó paro respiratorio, que precisó ventilación manual con ambú y del que afortunadamente se recuperó al estar presente el intensivista. Al observarse un efecto tan inesperado, se comprobó la medicación que se había administrado y se detectó el error" .

Como casi siempre pasa con los errores de medicación, este error se produjo por varios fallos en cadena:

    - Prescripción médica verbal.

    - Prescripción sin dosis.

     - Déficit de conocimiento sobre el uso específico de estos fármacos.

    - No consultar ni comprobar la prescripción por parte de la enfermera con algún compañero o con el médico prescriptor.

    - No realizar el "doble check" en la preparación/administración del medicamento.

   

Algunas medidas para evitar este tipo de error serían:

       - Insistir en el peligro de dar y aceptar órdenes médicas verbales NO urgentes.

   - En caso necesario, que la prescripción verbal sea completa: Principio activo, vía de administración, dosis, etc.

    - Formación específica al personal de enfermería acerca de seguridad y farmacología en patología urgente, destacando errores que hayan sido descritos y sean fáciles de prevenir con fármacos de alto riesgo.

Ante cualquier desconocimiento o duda sobre el uso de un medicamento, es recomendable siempre preguntar antes de su preparación y administración.