Soluciones electrolíticas (@Grifols_Press, @AEMPSGOB)

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Mantener la homeostasis y el equilibrio electrolítico es de vital importancia en especial en pacientes críticos. Cuando existen desequilibrios en las concentraciones de iones séricos puede iniciarse terapia hidroelectrolítica de reposición. Los objetivos de esta terapia son la conservación de estado de líquidos, mantenimiento de la volemia, y conseguir una osmolaridad plasmática y diuresis adecuadas.

Los aportes estándar de electrolitos suelen estar bien definidos para cada grupo de pacientes aunque pueden variar bastante dependiendo de la patología subyacente, por lo que estos aportes pueden ser superiores a los valores estándar si la patología así lo requiere.

El problema viene cuando ocurren errores en el ajuste de los iones debido a diversos factores, ya que un desequilibrio en el aporte de los mismos puede provocar graves descompensaciones en los pacientes agravándose ésta situación cuando el paciente es un paciente crítico y aun más si es un paciente pediátrico crítico.

Los errores que pueden ocurrir en la elaboración ó administración de soluciones electrolíticas se acrecentan cuando existen presentaciones comerciales similares. Éste es el caso que nos ocupa hoy en el que mostramos la enorme similitud de las ampollas comerciales de Fosfato Monosódico 1M y Cloruro Sódico 2M ambas del laboratorio Grifols.

Nos consta que han ocurrido errores de administración con estas presentaciones comerciales ya que una farmacéutica hospitalaria se han puesto en contacto con #StopErroresMed para comentarnos un caso real que ha ocurrido en el hospital donde trabaja. Como consecuencia de una cadena de errores se administró un fármaco que no le correspondía a un paciente pediátrico crítico.

La secuencia del error fue la siguiente: Desde Farmacia se dispensó mal un pedido que contemplaba varios medicamentos para la planta (UCI pediátrica). Este pedido no fue revisado a su llegada a la unidad a la que iba destinado y el fármaco objeto del error fue colocado en el casillero que no le correspondía. Finalmente no se comprobó el etiquetado del fármaco antes de su administración, por lo que el fármaco fue administrado al paciente, el cual llevaba prescrito Cloruro sódico y le fue administrado Fosfato Monosódico. Afortunadamente el error no tuvo consecuencias ya que fue advertido al ir a administrar la segunda dosis del fármaco, pero este tipo de errores mantenidos en el tiempo podrían provocar graves descompensaciones electrolíticas que, sobre todo en pacientes críticos pueden ser complicadas de corregir provocando graves consecuencias y ser fatales.

Es de gran importancia para minimizar este tipo de errores que estas ampollas puedan identificarse adecuadamente mediante un código de colores ya que suelen utilizarse mucho en elaboración de mezclas para hidratación, en nutrición parenteral, etc y en definitiva en mezclas con muchos componentes y complejas.

Agradecemos la colaboración de la farmacéutica que nos hizo llegar este error y que nos relató el caso que ocurrió en su hospital.