Velcade IV y SC. @AEMPSGOB

Hoy tenemos una colaboradora de excepción en Stop Errores de Medicación, Nory Gómez Sayago, F.E.A del Hospital General de Segovia, a la que agradecemos mucho su colaboración y su apoyo desde el inicio del proyecto. Esperamos que os guste su entrada y os animamos a colaborar en el blog igual que lo ha hecho ella. Un saludo

Velcade IV y SC

           Un error de medicación puede llegar a producirse por muchos factores,  hasta ahora se han comentado en este blog las similitudes en el acondicionamiento de los fármacos que pueden dar lugar a error, pero también hay otros muchos que debemos tener en cuenta.

Hoy quiero comentar un error que ocurrió en nuestro Servicio de Farmacia por tener una misma presentación de un fármaco para preparación por 2 vías diferentes de administración: Se trata de Velcade (Bortezomib), un fármaco utilizado en el tratamiento del  mieloma múltiple. Hasta el 2012 este fármaco  se había utilizado de manera intravenosa pero a raíz de nuevos estudios se vió que la administración por vía subcutánea reducía la toxicidad.

El vial de Velcade 3,5 mg debe reconstituirse con 3,5 ml de SF para administración intravenosa y queda a una concentración de 1mg/ml, y para vía subcutánea se reconstituye con 1,4 ml de SF obteniéndose una concentración de 2,5 mg/ml.

Lo que ocurrió en nuestro Hospital fue que la persona encargada de la preparación del fármaco en la cabina de citostáticos, aunque en la hoja de preparación tenía indicada los cálculos de la dilución del vial para vía subcutánea, lo diluyó como lo había hecho hasta entonces para vía intravenosa  y por tanto quedaba a una concentración menor (1mg/ml), pero cargó la cantidad calculada por el farmacéutico (para vía subcutánea), por tanto el paciente recibió sólo un 40% de la dosis prescrita. Afortunadamente en cuanto nos percatamos del error hablamos con el hematólogo y se consiguió subsanar sin que hubiera repercusión grave para el paciente.

Lo que nos ocurrió a nosotros no es un hecho aislado, en el estudio en fase III de no inferioridad de Moreau sobre administración subcutánea versus la intravenosa, ocurrieron este tipo de errores en la vía de administración en 3 pacientes.

Tener un mismo fármaco para diferentes vías de administración, con las consiguientes diluciones distintas que hay que realizar también es causa potencial de errores. Es muy importante que nos anticipemos a estos posibles errores y realizar una adecuada formación de todo el personal implicado en la farmacoterapia de los pacientes así como que el personal ya formado se recicle con cierta asiduidad.

Leonor Gómez Sayago (@ngsayago)

Facultativa Especialista en Farmacia Hospitalaria

Hospital General de Segovia