Hoy
variamos un poco la temática de las entradas y vamos a contar
un caso
real de un error de medicación en cadena que viví en primera
persona,
el cual afortunadamente no llego al paciente, pero que en cuyo
caso podría haber tenido consecuencias fatales.
Ocurrió
un día de guardia hace ya unos meses. Revisando las dispensaciones observamos que se había dispensado el siguiente medicamento:
Como se aprecia en la foto, la prescripción invita
a la equivocación ya que no especifica la Prostaglandina a la que se refiere ni
la vía de administración, aunque si indica la dosis y el vial a dispensar (que son
erróneos).
Al comprobar que el medicamento era para una
paciente de 22 días saltaron las alarmas y preguntamos a la auxiliar de
farmacia cual de las 2 prostaglandinas había sido dispensada:
La
auxiliar nos señaló que dispensó el vial
de PROSTAGLANDINA E2 (Dinoprostona EV). Inmediatamente hablamos con el
enfermero responsable de la paciente y por suerte todavía no le había administrado el medicamento.
Como
recordatorio rápido decir que la Prostaglandina E2 o Dinoprostona por vía endovenosa se utiliza
como oxitócico en casos de abortos tardíos, muerte fetal intrauterina y mola
hidatiforme. Al ser un estimulante del músculo
liso, uno de los efectos adversos esperables de la sobredosificación con
Dinoprostona son las alteraciones cardiovasculares, pudiendo llegar a producir
para cardíaca y muerte fetal.
Evidentemente la prescripción se refería al Alprostadilo (que es
químicamente la Prostaglandina E1),
usado en neonatología para mantener abierto el ductus arteriosus previo a
cirugía.
Fueron
varios los factores desencadenantes de esta serie de errores:
- Orden verbal del médico al enfermero para que le administrara "Prostaglandina".
- Equivocación del
enfermero al transcribir la orden tras mirar el Medimecum buscando a lo que se
refería el médico.
- Desconocimiento por parte de la auxiliar de farmacia de que
coexistían 2 prostaglandinas diferentes y no consultar la dispensación con un
farmacéutico.
Aunque
el material de acondicionamiento es similar en ambos medicamentos, en este caso
no fue el motivo del error. En cualquier
caso, y para evitar futuros incidentes convendría una mayor diferenciación
entre los envases, además de algún cambio en la denominación del nombre comercial y/o del principio activo,
en aras de una mayor homogeneidad.
Como
anécdota, decir que tras éste incidente hicimos varios simulacros de
dispensación, donde demostramos que todos los auxiliares hubieran dispensado el
fármaco erróneo. A continuación se dio la formación correspondiente y se
pusieron carteles informando del riesgo de confusión.
Para
concluir, y barriendo un poco para casa,
cabe destacar el papel que tenemos los Farmacéuticos de Hospital en
cuanto a la prevención y detección de errores de medicación, así como en su
comunicación a otros profesionales que están día a día en contacto con
medicamentos.
Agradecemos
enormemente la difusión de esta entrada con el fin de
que llegue a la mayor cantidad de profesionales sanitarios posible y evitar así
otro incidente similar.
Comunicación para las XII Jornadas de Farmacovigilancia 2013 relatando el caso arriba expuesto
y su Póster
y su Póster
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