lunes, 4 de mayo de 2015

Avizor: App para notificación de incidentes de seguridad, por @practicaseguras

La notificación de incidentes producidos como consecuencia de errores médicos, de medicación, etc.. debe realizarse por todos los profesionales sanitarios para que puedan analizarse dichos incidentes y se adopten las medidas pertinentes para que el error no vuelva a suceder. Debido a la importancia de notificar, los sistemas de notificación deben de ser lo más sencillos e intuitivos posibles para animar a los profesionales a realizar esta tarea sin que sea algo tedioso. 

Recientemente se ha publicado una nueva App móvil para la notificación de incidentes relacionados con medicamentos creada por el Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (@practicaseguras): AVIZOR



Según describen sus responsables, "Avizor es una App pensada para que los profesionales del Sistema Sanitario Público Andaluz puedan notificar a sus centros aquellos eventos adversos e incidentes de seguridad de los que tengan conocimiento de modo que puedan ser analizados adecuadamente para evitar que vuelvan a repetirse". La App simplifica enormemente la tarea de notificar y además permite aportar información adicional, a diferencia de los sistemas de notificación tradicionales.

FUNCIONAMIENTO DE LA APP:
(Aviso: El centro sanitario elegido es un centro sanitario de ejemplo para mostrar el funcionamiento de la App)

1) Avizor tiene un sistema de geolocalización que permite identificar los centros sanitarios cercanos a la posición donde nos encontremos. Posteriormente podremos seleccionar el centro al cual queremos realizar la notificación





2) Posteriormente podremos selección el tipo de incidente que queremos notificar seleccionándolo en un listado. Dentro de esta misma pantalla describiremos el incidente. Avizor permite en este campo utilizar la voz para que el proceso sea más cómodo. Además una de las opciones más interesantes es que permite adjuntar una imagen para ayudar a entender lo ocurrido.
Deslizando esta misma pantalla hacia abajo nos encontraremos con dos barras deslizantes con las cuales definiremos la probabilidad de ocurrencia y la gravedad del incidente.


3) En la siguiente pantalla aparecerán diferentes opciones dependiendo del tipo de incidente para aportar información más concreta de lo sucedido.


4) Si el incidente está relacionado con un paciente, podemos dar información sobre este pulsando sobre "características del paciente".



5) Por último, Avizor nos  invita a sugerir qué acciones de mejora se nos ocurren para evitar que el incidente vuelva a producirse.

Otra de las opciones que permite Avizor, es realizar un seguimiento de las notificaciones que hemos realizado a través de la opción "seguimiento" en el menú principal y ver el estado en el que se encuentran.

Además, la App dispone dentro de los ajustes/preferencias de una sencilla guía de usuario a la que también puede accederse a través del enlace que os dejamos a continuación.

 +INFO: http://bit.ly/Avizor 

Avizor está disponible para descarga en iOS (App Store) y en Android (Google Play)

Desde Stop Errores de Medicación queremos felicitar al Observatorio para la Seguridad del Paciente de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía por la creación de esta magnífica App que estamos seguros animará a muchos profesionales a notificar incidentes debido a la sencillez y brevedad del proceso de notificación. 

Debido a que la gran mayoría de la población dispone de smartphones y permanecemos continuamente conectados, creemos que la notificación vía App sería un método de notificación que se adoptaría de forma intensiva entre los profesionales sanitarios por lo que sería interesante la expansión de esta App o creación de un nueva a nivel nacional, ya que estamos seguros de que aumentaría el número de notificaciones de incidentes.

martes, 28 de abril de 2015

Guías NHS de diseño seguro de medicamentos (@AEMPSGOB @sanidadgob)

Desde 2005 en el Reino Unido disponen de varías guías oficiales sobre como diseñar de forma segura los envases y etiquetas de los medicamentos, tanto orales como intravenosos.
Enlace 
Enlace
Estas guías realizadas por el NHS, basadas en estudios científicos y donde han participado diferentes agencias, pacientes y profesionales sanitarios, proporcionan a la industria farmacéutica una serie de recomendaciones y buenas prácticas sobre como diseñar correctamente el etiquetado y envasado de medicamentos de manera que contribuyan a mejorar la seguridad del paciente.


Aunque no haya obligatoriedad de seguir a rajatabla éstas guías  por parte de la industria y no sean vinculantes legalmente, nos parece una excelente estrategia para homogeneizar el diseño del envasado  de medicamentos, ya que como dice el NHS, un tercio de los errores de medicación están total o parcialmente ocasionados por el etiquetado o envasado de los medicamentos.

Todas estas  estrategias enfocadas a reducir errores de medicación y que nacen desde las autoridades sanitarias mejoran directamente seguridad del paciente en materia de uso de medicamentos.

Irremediablemte nos viene una pregunta a la cabeza...


¿Tendremos en España nuestras guías algún día ?

domingo, 26 de abril de 2015

Lista @ismp1 (Feb 2015): Nombres de medicamentos que llevan a confusión

El ISMP norteamericano ha actualizado la lista de nombres de medicamentos que pueden llevar a confusión. Debido a que los nombres de los principios activos son similares en castellano que en inglés, creemos que puede ser de utilidad también en España.



El listado se puede consultar en la página del ISMP norteamericano: www.ismp.org

Nota: En rojo aparece el nombre genérico y en negro los nombres comerciales.

miércoles, 22 de abril de 2015

1ª Encuesta sobre #SegPac y #StopErroresMed. RT!

Si eres profesional sanitario y quieres ayudarnos, te pedimos tu colaboración rellenando esta encuesta sobre Errores de Medicación y Seguridad del Paciente (Te llevará menos de 3 MINUTOS completarla):

ENLACE ENCUESTA: http://bit.ly/1Q2JoBJ


JUSTIFICACIÓN DE LA ENCUESTA:
Hace más de un año y medio que iniciamos el proyecto “Stop Errores de Medicación”, cuyo objetivo principal es difundir potenciales errores de medicación entre profesionales sanitarios, utilizando para ello las nuevas TICs y herramientas 2.0.

En este momento, en el que hemos implementado mejoras y nuevas estrategias de difusión, queremos conocer la opinión que Stop Errores de Medicación genera entre los profesionales sanitarios. 

Para ello, hemos elaborado una pequeña encuesta que nos servirá para conocer vuestra punto de vista respecto a la difusión de los errores de medicación así como vuestra opinión acerca del proyecto.
La encuesta es totalmente anónima y prometemos que solo os llevará 3 minutos realizarla, por lo que os animamos a contestarla ya que vuestras respuestas serán de gran utilidad para mejorar Stop Errores de Medicación, analizar el impacto del proyecto e implantar nuevas estrategias de mejora que esperamos se traduzcan en una mejora en la seguridad del paciente.

Os agradecemos de antemano vuestra colaboración y la difusión de la encuesta en redes sociales, así como el apoyo que hemos recibido por vuestra parte desde el inicio del proyecto.

Un saludo,

Sergio Plata y Alfredo Montero
Residentes de 4º año de Farmacia Hospitalaria
Autores Stop Errores de Medicación

lunes, 20 de abril de 2015

Mejores tuits del mes de MARZO

Este es el resumen de los mejores tuits del mes de Marzo. Más vale tarde que nunca no?:














domingo, 12 de abril de 2015

VI Jornada monográfica de Seguridad y Medicamentos @SCFarmClin

El próximo martes 14 de abril se celebra en Barcelona la VI Jornada monográfica de Seguridad y Medicamentos, cuyo lema de este año es "El papel de las nuevas tecnologías en la Seguridad del Paciente" y en donde tendremos el placer de participar.


En ella contaremos nuestra experiencia, la actividad realizada y resultados obtenidos en el proyecto STOP Errores de Medicación. Cuando podamos colgaremos la sesión en el Blog para que veáis como ha ido  y lo que habéis hecho ;) . 


Queremos agradecer desde aquí a la sociedad Catalana de Farmacia Clínica el haber contado con nosotros. Muchas gracias! 

Os dejamos el programa de la Jornada:




lunes, 6 de abril de 2015

#Isoapariencia de medicamentos usados en #oncologia

Desde siempre en el blog hemos hecho énfasis en la importancia de los errores que se producen con medicamentos usados en oncología, hoy nos centramos especialmente en el problema de la #isoapariencia que existe entre los envases de medicamentos citostáticos,  la razón de ser de #STOPErroresMed.

Ya hemos comentado que los errores de medicación que se producen con medicamentos citostáticos tienen especial importancia debido su estrecho margen terapéutico y su alta toxicidad. La isoapariencia visual y/o fonética de los principios activos o nombres comerciales y de los envases de estos medicamentos pueden confundir al profesional y ayudar a que se produzca algún tipo de error durante la cadena de uso del medicamento, pudiendo producir algún daño importante al paciente, incluido la muerte.

A pesar de haber sido constatado en la bibliografía numerosos casos de errores por este motivo, continúan existiendo en la actualidad envases similares (como Vincristina y Metotrexato). En algunos casos, además de parecerse en el acondicionamiento externo, son fonéticamente similares (Genoxal-Tronoxal, Cisplatino-Carboplatino, Vincristina-Vinblastina-Vinflunina- Vinorelbina, Doxorrubicina-Doxorrubicina para quimioembolización,  etc. ).

Estas circunstancias aumentan el riesgo de confusión por parte de los diferentes profesionales que están en contacto con medicamentos (y de los pacientes en caso de fármacos ambulatorios) y por consiguiente de que se produzca algún tipo de error de medicación. Normalmente cuando se produce un error de medicación, éste no obecede a una única causa, sino que coexisten varios factores que predisponen a este tipo de error (estrés, personal nuevo, agotameinto, etc).

La importancia de estos errores radica en que la mayoría de estos errores son prevenibles. La labor principal para disminuir este problema corre a cargo de los laboratorios farmacéuticos que diseñan y fabrican los envases, así como las autoridades sanitarias que regulan los medicamentos en España.

En el Reino Unido existen unas guías elaboradas por el NHS en la que se profundiza acerca de las buenas prácticas para el diseño seguro del material de acondicionamiento y etiquetado de medicamentos. Se pueden consultar aquí.


Lamentablemente en España la Ley del Medicamento no recoge  ningún artículo que tenga en cuenta la seguridad del paciente cuando hablamos de envasado de medicamentos, y mucho menos de isoapariencia. Como podéis imaginar tampoco disponemos de unas guías españolas oficiales que "obliguen" a la industria farmacéutica a tener en cuenta a la hora de diseñar los envases de los medicamentos.

Aún así los profesionales sanitarios podemos llevar a cabo algunas medidas para combatir esta dificultad añadida y prevenir en la medida de lo posible estos errores potenciales.

Estas medidas son:

 - Cambiar de laboratorio proveedor en caso de que sea posible cuando dos medicamentos sean similares.

 - Uso de letras mayúsculas para denominar a algunos principios activos que se parezcan entre si (CISplatino-CARBOplatino, DOXO-rubicina-DAUNOrubicina, vinCRIStina-vinBLAStina-vinFLUNina-vinORELBina , etc.).

 - No almacenar de manera contigua medicamentos que se puedan confundir entre sí.

 - Creación de alertas informáticas que alerten de un posible error.

 - Prescripción informatizada mediante nombre genérico y/o comercial según convenga.

 - Establecer el “doble check” rutinas de manipulación y administración de citostáticos.

- Formación específica sobre seguridad, manipulación y administración de medicamentos citostáticosa personal sanitario.

 -Notificación de errores y errores potenciales e implantar programas de prevención de errores en base a ellos.


Os dejamos a continuación algunas fotos más de los medicamentos oncológicos que nos habéis mandado  (mil gracias):