Esta semana variamos la temática habitual de las
entradas, y en vez de alertar sobre la isoapariencia de dos medicamentos,
contamos la historia de como su
notificación puede provocar que el laboratorio fabricante cambie el material de
acondicionamiento de los medicamentos implicados, con el fin de prevenir
errores de medicación.
Hace algunos años el laboratorio farmacéutico Lainco
introdujo en el mercado dos medicamentos cuyo envase era muy similar en diseño
y color:
Como vemos en la imagen de arriba, el parecido es
evidente, además el hecho de que los dos medicamentos compartan indicación
terapéutica y forma farmacéutica aumenta las posibilidades de confusión a la hora de la dispensación y de
la administración.
Este error podría tener importancia clínica cuando
un paciente con encefalopatía hepática
esté siendo tratado con Lactulosa para reducir los niveles
sanguíneos de amonio y se administre Emuliquen Laxante en su lugar, pudiendo agravar el cuadro e
incluso provocar diarreas importantes y alteraciones hidroelectrolíticas.
Además hay algunos grupos de pacientes donde no se recomienda administrar Emuliquen laxante (embarazadas, niños, etc) pero si Lactulosa.
Tras las notificaciones que se hicieron desde toda
España, y como vemos en la foto de abajo, el laboratorio optó por rediseñar
completamente los sobres de Lactulosa y Emuliquen Laxante:
Desde #StopErroresMed hoy nos gustaría resaltar la importancia de
la notificación no sólo de medicamentos
cuyos envases sean similares, sino también de cualquier reacción adversa
relacionada con los medicamentos.
Recordamos
también la "obligatoriedad" por parte de los profesionales
sanitarios de notificar este tipo de acontecimientos, y la posibilidad de que el ciudadano también
notifique voluntariamente si lo considera oportuno.
Para terminar me gustaría dar las gracias a l@s
farmacéutic@s implicados en esta
notificación y que han participado en esta entrada.
Muchas gracias!
Realmente no somos conscientes de la importancia que tiene que notifiquemos las cosas que vemos "raras" en nuestra práctica diaria.
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